Петербургская терапевтическая школа, основанная С. П. Боткиным и его учениками (в их числе нобелевский лауреат И. П. Павлов, знаменитый клиницист М. В. Яновский и др.) внесла существенный вклад в изучение патологии сердечно-сосудистой системы – учения об артериальной гипертензии (АГ).
Еще с XIX в. понятие «АГ» связывалось с повышением артериального давления (АД). Изучение патогенеза АГ стало возможным только после открытия бескровного метода измерения АД. В 1896 г. S. Riva-Rocci (1863-1937) предложил измерять АД в плечевой артерии с помощью манжетки и ртутного манометра. Но честь открытия аускультативного способа измерения и систолического и диастолического АД принадлежит петербуржцам.
Молодой петербургский хирург Н. С. Коротков (1874 - 1920) по поручению профессора госпитальной хирургии (с госпитальной хирургической клиникой) Императорской Военно-медицинской академии (ИВМА) С. П. Федорова, изучал состояние кровотока у больных с артериовенозными соустьями, вызванными ранениями, полученными ими во время русско-японской войны. Оперируя раненых с травматическими аневризмами, Н. С. Коротков использовал опыт Н. И. Пирогова – аускультацию сосудов для распознавания аневризмы. Н. С. Коротков установил, что если наложить на плечо раненого манжету Рива-Роччи и быстро поднять в ней давление до исчезновения пульса на лучевой артерии, то звуки в дистальном отрезке плечевой артерии не выслушиваются. Затем, при постепенном снижении давления в манжете, в том же месте плеча сначала выслушиваются тоны, потом шумы, затем громкие тоны, интенсивность которых постепенно уменьшается, и, наконец, звуки полностью исчезают. Иными словами, удалось установить строгую закономерность изменения тонов при декомпрессии артерии. В ноябре 1905 г. Н. С. Коротков сделал на межкафедральном заседании ИВМА сообщение о звуковых явлениях (тоны и шумы), возникающих ниже места наложения манжеты при пережатии ею артерии. Присутствовавший на заседании профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней М. В. Яновский (1854 – 1927) поддержал предположение Н. С. Короткова о возможности использования этого приема для измерения АД. Благодаря работам М. В. Яновского было дано теоретическое обоснование аускультативным феноменам, описанным Н. С. Коротковым.
М. В. Яновский по праву считается основателем собственной терапевтической школы, которая оказала наибольшее влияние на процесс становления кардиологии в России. Она является самостоятельным ответвлением боткинской школы. Его ученики (Г. Я. Гуревич, А. И. Игнатовский, Д. О. Крылов, Н. А. Куршаков, К. В. Пунин, С. С. Савицкий, С. Н. Коротков, Г. Ф. Ланг) заложили основы функционального направления в гематологии, доказали значение сосудистого звена в физиологии и патологии кровообращения. На основании многолетнего изучения гемодинамики М. В. Яновским была предложена оригинальная теория “периферического сердца”, которая не получила широкого распространения, но сыграла историческую роль в развитии кардиологии.
Другой важный шаг в развитии представлений об АГ был также связан с именем петербургских (ленинградских) ученых. В 1922 г., вслед за E.Frank, автором термина эссенциальная гипертензия (ЭГ), Г. Ф. Ланг (1875 – 1948) разделил АГ на формы почечного и внепочечного происхождения, выделив эссенциальную АГ и симптоматические (вторичные) формы. Это был поворотный этап в развитии представлений об АГ.
Мнение об АГ как о феномене, связывающем между собой поражение сердца и почек, стало формироваться в Западной Европе середине XIX в. В дальнейшем появились рениновая (ангиотензивная) и «солевая» теории патогенеза АГ, а также представление о роли наследственности в развитии ЭГ. Петербургским ученым принадлежит первенство в создании неврогенной теории АГ.
Еще в конце XIX в. С. П. Боткин (1832 – 1889) выделял особое состояние, когда у практически здоровых молодых людей, но не детей, присутствовала «недостаточная эластичность артерий», которая не сопровождалась объективными симптомами и жалобами. Проследив судьбу этих людей, С. П. Боткин отмечал, что впоследствии у них развивалась гипертрофия сердца, «разрывы в том или ином месте небольшого артериального или волосяного сосуда». Первоначальное изменение эластичности артерий С. П. Боткин объяснял патологическими влияниями нервного центра, регулирующего работу сосудов. На основании теории И. М. Сеченова (1829 – 1905) о рефлекторной деятельности, работ многочисленных учеников С. П. Боткина в лаборатории при клинике, которую одно время возглавлял И. П. Павлов, а также разработок Weber'a, Ludwiga, Thiry и Traube С. П. Боткиным в России было введено понятие о влиянии нервных центров на трофику и деятельность органов.
Теория С. П. Боткина и учение И. П. Павлова о роли нарушений высшей нервной деятельности в изменении функционального состояния внутренних систем организма были положены в основу изучения развития АГ Г. Ф. Лангом. Им была сформулирована центрогенно-нервная теория происхождения АГ. Согласно этой теории АГ возникает как следствие хронического нервно-психического напряжения (невроза), которое в конечном счете приводит к стойкому возбуждению вегетативных центров регуляции кровообращения и усиленному тоническому сокращению сосудов.
Проявляя глубокую прозорливость, Г. Ф. Ланг искал в патогенезе АГ не открытое еще в те годы звено – функциональное состояние коры надпочечников (альдостерон был описан уже после его смерти). Г. Ф. Ланг на основе детального анализа клинических, патологоанатомических и гистологических данных убедительно доказывает первичность функциональных нарушений в механизмах развития АГ, отмечая, что морфологические изменения появляются позднее. Основным этиологическим фактором АГ он считал повторные острые или длительные перенапряжения нервно-эмоциональной сферы отрицательными и неотреагированными эмоциями, которые способны вызвать нарушения функции высших нервных регуляторов артериального давления в коре и подкорковых центрах головного мозга со склонностью к повышению возбудимости этих центров и соответственно к усилению прессорных сосудистых реакций.
Свое подтверждение нейрогенная теория получила в годы Второй мировой войны (1939 – 1945), когда Ленинград оказался в блокадном кольце. Ленинградские врачи, оказавшиеся в осажденном городе, столкнулись с «ленинградской блокадной АГ» классической моделью эссенциальной АГ. Самоотверженные ученые не прекращали исследовательской работы в осажденном городе. Вскоре после снятия блокады, в 1945 г. вышли два сборника под редакцией М. В. Черноруцкого, посвященные АГ, в которых был отмечен значительный рост, начиная с 1943 г., госпитализаций в связи с АГ. Сотрудники клиники Г. Ф. Ланга, работавшие на фронте во время войны – Б. В. Ильинский, И. С. Канфор, обнаружили, что частота гипертензии у бойцов и офицеров прифронтовой полосы была в 2 раза более высокой, чем у бойцов и офицеров тыловых частей.
З. М. Волынский, И. И. Исаков и врачи Ленинграда обследовали после окончания войны и еще через 5 – 10 лет более 40 000 жителей города. Оказалось, что у лиц, вернувшихся с фронта, частота гипертензий превышает таковую в контроле в 2 – 3 раза; у переживших блокаду, но не страдавших алиментарной дистрофией – в 1.5 раза; а у лиц, перенесших дистрофию, - в 4 раза. Таким образом, и психоэмоциональный фактор, и дистрофия сыграли роль в беспрецедентном росте гипертензии в Ленинграде. Г. Ф. Ланг и М. В. Черноруцкий считали, что дистрофия сыграла роль в изменении реактивности аппаратов, регулирующих АД и неравномерности их восстановления на разных уровнях.
Изучение ленинградской блокадной АГ продолжается до сих пор.
После войны исследования в области неврогенной теории АГ были продолжены. В 1947 г. Г. Ф. Лангом была сформулирована классификация АГ. Ученый выделил 2 стадии АГ: 1. нейрогенная и 2. нефрогенная. На первой стадии выделялась фаза транзиторных повышений АД и фаза неустойчивой АГ. Затем, по мнению Г. Ф. Ланга, наступает переходная стадия, в которой начинается поражение органов-мишеней. Конечной Г. Ф. Ланг считал нефрогенную стадию болезни, при которой нейрогенные механизмы утрачивают свое значение, развиваются грубые поражения органов-мишеней и стойкая необратимая АГ. Отдельно выделялся синдром злокачественной АГ, описание которого практически не изменилось на современном этапе. Созданная Г. Ф. Лангом классификация была отражением представления о патогенезе болезни того времени – от нейрогенных механизмов к гуморальным (нефрогенным), но в ней отчетливо прослеживаются принципы современного деления АГ на стадии, которые выделяют на основании наличия поражения органов-мишеней и осложнений.
Результатом огромного труда, который проделали Г. Ф. Ланг и его сотрудники, изучая патологию АД, явилась монография «Гипертоническая болезнь», опубликованная в 1950 г. С тех пор взгляды на этиологию и патогенез АГ претерпели значительные изменения, но четкость изложения материала, точность приведенных фактов, скрупулезность в их описании, синтез и подробная систематизация, учет мнений огромного числа исследователей и собственная принципиально новая позиция сделали работу Г. Ф. Ланга передовой для своего времени.
Часть положений Г. Ф. Ланга, указанных в этой монографии, в дальнейшем разрабатывались ленинградскими учеными и клиницистами М. И. Хвиливицкой, И. Т. Тепловым, М. С. Кушаковским, Л. Б. Гаккель, В. Н. Черниговским и А. Я. Ярошевским.
Под влиянием идей Г. Ф. Ланга, А. Л. Мясников, обладатель премии «Золотой стетоскоп», в 1950-х – 1960-х гг. разработал нейровисцеральную концепцию генеза АГ, предложил новую классификацию этого заболевания, впервые в мировой литературе дал характеристику гипертензивных кризов.
Значительным достижением в выяснении гемодинамических механизмов нейроциркуляторной дистонии гипертензивного типа, пограничной артериальной гипертензии (ПАГ) и ЭГ явились выполненные в 1950-х гг. исследования ленинградского ученого Н. Н. Савицкого (1892 - 1984) (ученика М. В. Яновского) и представителей его школы. Был разработан новый графический метод измерения всех пяти величин АД (минимального, среднего, бокового, конечного и ударного). На большое физиологическое значение среднего гемодинамического давления указывал еще И. М. Сеченов. И. П. Павлов в своих классических экспериментах, выполненных при кафедре С. П. Боткина, показал, что животный организм удерживает среднее давление на постоянном уровне при весьма значительных воздействиях. В 1935 г. Н. Н. Савицкий предложил метод тахоосциллографии. Прибор тахоосциллограф (механокардиограф) был сконструирован этим ученым, исходя из требований теории регистрирующих аппаратов О. Франка. Сочетание в одном приборе тахиосциллографии, позволяющей избежать искажений обычной осциллографии, со сфигмографией давало возможность получать данные не только об АД, но и о скоростях распространения пульсовой волны по артериям эластического и мышечного типов, т.е. судить об их упруго-вязком состоянии. Н. Н. Савицкий начал заниматься МО кровообращения или сердечным выбросом. Опытным путем была подтверждена мысль, что не только кровообращение в целом, как интегральная система, но и все его составляющие элементы являются функциями газового обмена. Так был найден ключ к выведению индивидуально-должных постоянных величин, т.е. путь, открывающий возможности количественной оценки функции аппарата кровообращения. В монографиях, вышедших в 1956, 1963 и в 1974 гг. Н. Н. Савицким были предложены, подробно описаны и проанализированы формулы и величины третьей постоянной величины гемодинамики в условиях основного обмена (наряду с должным средним давлением и должным минутным объемом сердца) - удельного периферического сопротивления: должного и рабочего. С запозданием на 30 – 40 лет появились впоследствии индекс R. Sannerstedt и индекс S.Julius.
Среди других исследований в области изучения АГ ленинградскими учеными стоит также упомянуть глубокие теоретические и клинические исследования В. А. Алмазова, заведующего кафедрой факультетской терапии 1 ЛМИ (ныне СПбГМУ) им. ак. И. П. Павлова, первого директора НИИК г. Ленинграда, и его учеников и сотрудников (В. А. Цырлин, Е. В. Шляхто, В. Н. Хирманов, Н, П. Маслова, А. В. Шабров и др.). Ими изучались патогенез, диагностика и лечение ЭГ и симптоматических АГ: были детально исследованы гуморальные механизмы регуляции АД у здоровых и больных гипертензиями, включая ренинангиотензинальдостероновую, симпатоадреналовую и калликреин-кининовую систему, циклические нуклеотиды, электролитный обмен, натрийуретические и антидиуретические гормоны, транспорт ионов в мембранах клеток. Группа сотрудников кафедры выполнила фундаментальные исследования по роли нейрогенных, в частности, барорефлекторных механизмов регуляции АД. Совершенствовались методы распознавания АГ, уточнялись причины и механизмы прогрессирования, разрабатывались приемы эффективной коррекции. Для решения этих сложных и разноплановых задач в НИИ кардиологии была создан НИЛ, затем НКО по изучению АГ.
Итак, несмотря на то, что нам пришлось искусственно отделить концепции и теории петербургских ученых от российских и мировых (в реальных условиях между ними существуют глубинные связи) можно с уверенностью утверждать, что достижения С. П. Боткина и М. В. Яновского, Н. С. Короткова и Г. Ф. Ланга, И. М. Сеченова и И. П. Павлова в области изучения АГ оставили серьезный след в истории отечественной науки и клиники. Следует также отметить, что оставленные в наследство традиции хранятся и преумножаются в стенах различных научных и клинических учреждений нашего города, в их числе, несомненно, находится ФГУ ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова.
Материал подготовлен Научно-исследовательским сектором истории медицины ФГУ "ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова
